Styrande dokument

Journalföring och dokumentation – Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Gävleborg dokument id: 09-44613.

Skyldighet föreligger enligt Hälso- och Sjukvårdslagen (2017:30) , Patientdatalagen (2008:355) , att föra patientjournal och ska innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten.

Passning: Journal behöver inte upprättas

Assistans: Avlämnande bil ansvarar för att journal skriv och vem som gjort vad. Assistansen skriver och hänvisar till rätt journal.

Bom: Journal ska skrivas

Provtagning för polisen: Journal ska skrivas, se särskild rutin, kap. 9.21

Vårdaren i ambulansteamet ansvarar för

• att journaluppgifter relevanta för patientens tillstånd och behandling finns dokumenterade är ett ssk-ansvar men kan utföras av annan vårdnivå
• den medicinska bedömningen (ssk med högsta kompetensen relaterat till patientens tillstånd) som görs ska tydligt gå att utläsa i journal
• att en pappersjournal skrivs vid de tillfällen det elektroniska journalsystemet är ur funktion och skrivs in i det digitala journalsystemet snarast
• att bedömning och dokumentation av patienten överensstämmer med enligt behandlingsriktlinjerna ordinerade åtgärder
• att rapportera till mottagande enhet enl SBAR
• att alltid lämna ifrån sig journal med patient till nästa vårdinstans
• om patienten är klar, orienterad men vägrar medfölja, dokumenteras händelsen samt ansvarig sjuksköterskas medicinska bedömning i patientjournalen
• att alltid vid telefonordination dokumentera ansvarig läkares namn och klinik-tillhörighet i journalen
• att vid avvikelser, skada eller tillbud omgående rapportera detta enligt särskild avvikelserapport