1.1. Prehospital undersökning och behandling

Vuxen

Symtom/iakttagelser

Objektiva symtom	Kan iakttas, t ex sår, utslag
Subjektiva symtom	Kan endast upplevas av den sjuke/skadade, t ex smärta, yrsel, illamående
Allmänsymtom	Drabbar hela kroppen, t ex andnings-/cirkulationsförändringar, feber, avmagring
Lokalsymtom	Begränsas till en del/delar av kroppen, t ex lokala förändringar i leder, lokala hudförändringar
Allmäntillstånd	En sammanvägning av symtom, iakttagelser och allmänna observationer av patienten

Undersökning och anamnestagning enligt nedan får anses som ett minimum och ska utföras vid alla patientkontakter om inte annat anges. I de fall undersökningsmomenten eller anamnestagning inte genomförts, måste orsaken dokumenteras i journalen.

Inledning

Tänk på egen säkerhet, bedöm enligt Bröset Violence Checklist (BVC).
Bedöm smittrisk
Livshotande tillstånd korrigeras omedelbart

Bröset Violence Checklist

Beteendeområden	Definition
Förvirring	Oförmögen att tolerera andras närvaro. Beter sig uppenbart virrigt och desorienterat. Ev. omedveten om tid, plats, person.
Retlig	Lättirriterad och retlig.
Bullrig	Ett uppenbart bullrigt och ljudligt beteende, t ex slå i dörrar, skrika istället för att tala.
Fysiskt hotfull	En tydlig avsikt att kroppsligen hota en annan person, t ex en aggressiv kroppshållning, ta tag i annan persons kläder, hötta med händer.

Frånvaro av symptom/beteende ger 0 poäng. Förändring i, eller förekomst av beteende ger 1 poäng (t ex är patienten vanligtvis förvirrad ger detta 0 poäng, men ökar förvirringen ges 1 poäng). Vid uppfyllt beteende i 2 eller flera områden bedöms situationen som potentiellt hotfull och särskild hänsyn ska tas till detta. Flera åtgärder kan vara lämpliga.

Proaktiv åtgärd: Lågaffektivt bemötande, ta tid med personen.
Konsultera psykiatrijouren för information om patientens tidigare status/behandling.
Överväg om undersökning är möjlig utan risk för personskada.
Vara uppmärksam på om patientens beteende förändras.
Be kollega delta vid undersökning.
Konsultera ansvarig läkare för ev. dialog om LPT.
Väktare/polisassistans om bedömningen är att patienten utgör hot för medarbetare eller annan.

Primär bedömning

Bedömning	Omedelbara åtgärder
X- pågående livshotande blödning	Direkt manuellt tryck Tryckförband Avsnörande förband/Tourniquet
A – Luftväg (Airway)
Fri Ofri snarkande gurglande stridor Blockerad främmande kropp	Stabilisera halsrygg vid misstanke om trauma Säkerställ fri luftväg käklyft mun-svalgtub/näskantarell rensugning åtgärder främmande kropp
B – Andning (Breathing)
Ingen andning Spontanandning Andningsfrekvens (uppskatta) Andningsdjup Asymmetriska bröstkorgsrörelser Saturation Andningsljud bilateralt Ansträngd andning hjälpmuskulatur? näsvingespel? Interkostala indragningar? Cyanos	Vid apné – överväg hjärtstopp Oxygen Assisterad andning Överväg larynxmask/intubation
C - Cirkulation (Circulation)
Yttre blödning? Puls frekvens (uppskatta) kvalitet/lokalisation regelbundenhet kapillär återfyllnad Hud färg torr/fuktig varm/kall			Stoppa yttre blödningar Planläge Oxygen Överväg vätsketerapi
D – Neurologi (Disability)
Mentalt status (värdera) Vakenhetsgrad (ACVPU, RLS, GCS) A – Alert, fullt vaken C – Confusion, Ny förvirring V – Voice responsive, slö men reagerar på tilltal P – Pain responsive, reagerar på smärta U – Unresponsive, ingen reaktion Pupillreaktion (PEARRL) Extremitetsrörlighet Neurologiska bortfall Motorik Smärta			Oxygen Säkerställ normoventilation Behandla cirkulationssvikt
E – Exponera/skydda (Exposure/environment)
Översiktlig helkroppsundersökning		Undvik nedkylning

Beslut:

Icke kritisk, kritisk, direkt livshot?

Behandla på plats/omedelbar avtransport?

Sekundär bedömning

Anamnes – Gå systematiskt igenom patientens sjukhistoria enligt följande mall:

S	(Signs and symtoms) Huvudsakligt besvär? Skadehändelse?

O	(Onset) Debut – hur och när?
P	(Provocation/palliation) Vad förvärrar? Vad lindrar?
Q	(Quality) Hur beskriver patienten besvärets karaktär?
R	(Radiation/Region) Lokalisation/utstrålning?
S	(Severity) Svårighetsgrad? VAS/NRS?
T	(Time) Tid/varaktighet

A	(Allergies) Allergier mot läkemedel eller födoämnen?
M	(Medication) Medicinering, har läkemedlen tagits?
P	(Past medical history) Graviditet? Tidigare sjukdomar? Blodsmitta?
L	(Last oral intake) Ätit, druckit? Vad och när? Elimination?
E	(Events preceding) Vad föregick insjuknandet?

Undersökning

*Helkroppsundersökning*
– Medvetslös patient – Patient som ej kan kommunicera	Undersök noggrant huvud – tå
*Riktad undersökning*
– Övriga patienter:	Med ledning av anamnesen, riktad undersökning, i första hand till de organsystem som misstänks vara involverade
– Vid smärta	Utför alltid smärtskattning ex VAS/NRS
– Vid fraktur/frakturmisstanke	Vid tydliga frakturtecken tas distalstatus före och efter varje manipulation med patienten

Vitalparametrar/-status

Följande ska alltid undersökas och dokumenteras på alla patienter:

A	Luftväg	Fri/Ofri
B	Andning	AF, Andningsljud, saturation utan och med oxygen
C	Cirkulation	Pulsfrekvens (PF), rytm, pulskvalitet, blodtryck (SBT och DBT)
D	Vakenhet	Medvetandegrad ACVPU, RLS-85/GCS, ange vilken skala
	B-glukos	Kontrolleras och dokumenteras
E	Temperatur
	Oro/rädsla

Basal behandling – vuxen

Utvärdera/dokumentera effekt av given behandling.

A	Luftväg	Basala åtgärder Enkla hjälpmedel Larynxmask
B	Andning	Assistera andningen vb (AF <8 eller >30/min, ytlig andning), normoventilation eftersträvas (vuxen 10/min) Oxygen 1-2 l/min vid SaO2 < 94 %. Vid otillräcklig effekt, omätbart SaO2 eller trauma, ge oxygen 10-15 l/min på reservoarmask För specifik oxygenbehandling vid tillstånd som har egen riktlinje- följ dessa
C	Cirkulation	Vid hypotension: Bolus inf Ringer Acetat 250 ml ges i snabb takt tills kliniskt förbättrad, riktvärdeSBT ≥90 mmHg. Utvärdera effekten. Kan upprepas 4 gånger. Vid medvetandesänkt patient är riktvärde SBT≥100 mmHg Vid symtomgivande bradykardi (puls ≤ 45 i kombination med syst BT ≤ 85) ge inj atropin 0,5 mg/ml, 1 ml i.v. Kan upprepas en gång ( Ssk )
D	Vakenhet	Medvetandegrad ACVPU, RLS-85/GCS, ange vilken skala
	B-glukos	Kontrolleras och dokumenteras
E	Temperatur	Skapa lugn och ro, skydda patienten mot avkylning och trycksår. Har patienten feber, överväg avklädning/kylning. Vid nedkylning, risk för nedkylning välj aktiv alt. passiv uppvärmning (se kap. 6.9, samt kap. 12.26) ( Amb.sjkv ) Överväg febernedsättande
	Oro/rädsla	Skapa lugn och ro. Vid oro/relaxtionsbehov överväg midazolam1mg/ml. 0,5-2,0 ml iv. Upprepning kan övervägas efter 10 min. Total maxdos 4 ml. Extra försiktighet för personer över 60 år eller vid kronisk sjukdom ( Anessk ).
	Smärta	Smärtlindra vid VAS ≥ 4, se kap. 1.2, paracetamol , inj morfin 1 mg/ml 2,5 ml i.v (om syst BT ≥ 90 mmHg), esketamin ( Ketanest ) .i.n. ( Ssk, Anessk ), inj alfetanil ( Rapifen) i.v ( Anessk ), inh Metoxifluran ( Penthrox ) ( ssk, Anessk ). Se preparathandbok för respektive läkemedel.
	Illamående kräkning	Vid illamående/kräkning ge inj ondansetron 2 mg/ml, 2 ml i.v ( Ssk )

Kritiskt sjuk patient med påverkade vitalparametrar prioritera snabb avtransport, inom 10 min, behandla under färd.
Venväg, vid förväntat behov av intravenöst läkemedel eller vätska. ( Amb.sjkv )
Vid trauma stabilisera halsrygg och SRB vb – utan att böja huvudet bakåt – immobilisera enl algoritm.
Tag hand om eller tillse att någon annan tar hand om ev anhöriga på plats. Tänk på
barn/underåriga eller andra med omsorgsbehov

Basala behandlingsmål

Fri luftväg
Andningsfrekvens (AF) 10-20/min
Saturation (sat) 94-98 %
Pulsfrekvens (PF) 50-100/min
Systoliskt blodtryck (syst BT) ≥90 mmHg
VAS ≤ 3

Basal övervakning

Patienten transporteras till närmaste akutmottagning om ej indikation för styrning/hänvisning. Kritisk patient transporters alltid till närmaste akutmottagning.

ABCD
Vitalparametrar/-status
AF, BT, Sat och P ska kontrolleras återkommande utifrån patientens status men ska dokumenteras minst två gånger under ambulansuppdraget övriga parametrar utifrån behov.
Vid påverkade vitalparametrar, kontinuerligt, minst var 5:e minut (om situationen tillåter)
Ovan gäller vid även vid längre transporter inklusive sekundärtransporter.
Om misstanke finns av kardiell orsak alt. patienten är cirkulatorisk påverkad övervakas patienten med kontinuerlig arytmiövervakning

Tänk på

Patienten skulle ofta kunna ha flera olika PBT. Tänk differentialdiagnostiskt. Vi ska inte låsa oss vid ett tillstånd. Vid triagering prova gärna olika tänkbara PBT och utgå från den som ger högsta säkerhet för patienten. Låt de framgå i tydlig journalföring.

Vitalparametrar och triageringsverktyg kompletterar varandra men är ej beroende av varandra. Triagera patienten oavsett vitalparametrar.

Symtom som går i regress kan likväl fortfarande indikera allvarlig/livshotande sjukdom