Styrande dokument

Journalföring och dokumentation – Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Gävleborg dokument id: 09-44613.

Skyldighet föreligger enligt Hälso- och Sjukvårdslagen (2017:30) , Patientdatalagen (2008:355) , att föra patientjournal och ska innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten.

Passning: Journal behöver inte upprättas

Assistans: Avlämnande bil ansvarar för att journal skriv och vem som gjort vad. Assistansen skriver och hänvisar till rätt journal.

Vid luftvägshantering av assisterande anestesisjuksköterska med intubationsdelegering, så dokumenteras de åtgärder kopplade till luftvägen i assistansjournal.

Bom: Journal ska skrivas

Provtagning för polisen: Journal ska skrivas, se särskild rutin, kap. 9.22.

Vårdaren i ambulansteamet ansvarar för

• att journaluppgifter relevanta för patientens tillstånd och behandling finns dokumenterade är ett ssk-ansvar men kan utföras av annan vårdnivå
• den medicinska bedömningen (ssk med högsta kompetensen relaterat till patientens tillstånd) som görs ska tydligt gå att utläsa i journal
• att en pappersjournal skrivs vid de tillfällen det elektroniska journalsystemet är ur funktion och skrivs in i det digitala journalsystemet snarast
• att bedömning och dokumentation av patienten överensstämmer med enligt behandlingsriktlinjerna ordinerade åtgärder
• att rapportera till mottagande enhet enligt SBAR
• att alltid, så snart det är möjligt, signera journal så att den blir synlig för nästa vårdinstans
• om patienten är klar, orienterad men vägrar medfölja, dokumenteras händelsen samt ansvarig sjuksköterskas medicinska bedömning i patientjournalen
• att alltid vid telefonordination dokumentera ansvarig läkares namn och klinik-tillhörighet i journalen
• att vid avvikelser, skada eller tillbud omgående rapportera detta enligt särskild avvikelserapport